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Bulimia Nervosa e Abbuffate Incontrollate

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nota. dalla nostra esperienza clinica è emerso che una percentuale considerevole di pazienti con diagnosi di bulimia nervosa presentavano chiari sintomi di disturbi di personalità del gruppo B specialmente disturbo borderline di personalità e disturbo istrionico. Per altri casi di bulimia invece, sia nei maschi che nelle femmine, si evidenziano tratti di tipo ossessivo, a volte accompagnati anche da ansia, fobie o vere e proprie compulsioni. Il trattamento psicologico di riabilitazione in caso di sintomi della bulimia con condotte di eliminazione come vomito, uso di lassativi oppure con condotte compensatorie come eccessivo esercizio fisico è ugualmente efficace sia nei casi di organizzazioni di personalità di tipo impulsivo che di tipo ansioso-ossessivo. 

La Diagnosi di Bulimia Nervosa
presentiamo ora il set di criteri diagnositici necessari affinché lo psicologo possa attribuire una diagnosi di bulimia nervosa. Si ricorda che la valutazione diagnostica è un processo clinico-sanitario complesso che non può essere effettuato senza ricorrere ad un professionista della salute in quanto una diagnosi non è mai pura. Il clinico ha necessità di un attivare un processo diagnostico-differenziale e valutare possibili e, probabili, comorbidità soprattutto con i disturbi di personalità.

I criteri diagnostici per una diagnosi di bulimia sono i seguenti (DSM-IV):

A) Ricorrenti abbuffate. Un'abbuffata è caratterizzata dai entrambi i seguenti criteri:

1) mangiare in un definito periodo di tempo (es. 2 ore), una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo ed in circostanze simili;

2) sensazione di perdere il controllo durante l'episodio (es. sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando)

B) Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l'aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri farmaci, digiuno od esercizio fisico eccessivo.

C) Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media due volte alla settimana, per tre mesi.

D) I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei.

E) L'alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di Anoressia Nervosa.

Lo psicologo deve specificare se il disturbo si presenta:

con condotte di eliminazione. Se nell'episodio di bulimia nervosa il soggetto ha presentato regolarmente vomito autoindotto oppure uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi;

senza condotte di eliminazione. Se nell'episodio attuale il soggetto ha utilizzato regolarmente altri comportamenti compensatori inappropriati, quali il digiuno o l'esercizio fisico eccessivo, ma non si dedica regolarmente al vomito autoindotto o all'uso inappropriato di lassativi, diuretici od enteroclismi.

E' necessario ricordare che ognuno dei criteri da A ad E devono essere contemporaneamente soddisfatti per una valutazione diagnostica in tal senso.

 
Comprensione e Cura Psicologia della Bulimia Nervosa
La bulimia si può manifestare attraverso comportamenti di abbuffate con o senza condotte di eliminazione. La condotta di eliminazione più nota, che segue l'abbuffata, è il vomito autoindotto, ma esistono altri comportamenti che potremmo definire o impulsivi oppure compulsivi come l'esercizio fisico eccessivo, l'uso di lassativi o diuretici, ecc. che si configurano come condotte compensatorie.
Ciò che i pazienti con Bulimia Nervosa sembrano aver perso in genere è la sensazione piacere legata all'assunzione di cibo. Questo dato ovviamente non è sempre presente ma è una valutazione generale, diremo di tipo aereo.  In alcuni casi c'è la sensazione di perdita di controllo soprattutto quando l'abbuffata ed eventualmente il vomito è una condotta che viene vissuta come spiacevole. In psicologia emotocognitiva, non essendo una forma di psicoterapia, non si focalizza l'attenzione sul contenuto simbolico ma su quelli che la teoria emotocognitiva definisce "i processi di organizzazione". Grazie a questo viraggio teorico ciò che conta nel trattamento di riabilitazione è soprattutto l'attribuzione sensoriale associata o all'abbuffata o alla condotta di eliminazione/compensazione.
Per alcuni pazienti, soprattutto donne, il vomito viene vissuto "indirettamente" come piacevole perché offre una sensazione al paziente di gratificazione dovuta ad un potente sentimento che condiziona le nostre scelte e che definiamo "senso di volizione". Il piacere che molti sperimentano legato al vomito è una sensazione che lo psicologo cercherà di non intaccare. Questo perché in realtà il vomito in sé non risulterà comunque piacevole ma è la sensazione di "liberazione" che risulterà gratificante. Il trattamento psicologico secondo il nuovo approccio della psicologia emotocognitiva viene orientato infatti al ripristino libertà di scelta del paziente, quindi al recupero della abilità o funzioni che risultano compromesse e che impediscono al paziente di essere realmente libero, realmente artefice della propria esperienza. Infatti spesso il paziente è costretto ad abbuffarsi, è costretto a vomitare e, paradossalmente, non libero di farlo. Ed è per questo che ogni tentativo di bloccare l'azione abbuffata o l'azione di eliminazione/compensazione produce l'effetto opposto.
L'abbuffata spesso avviene in momenti di solitudine, di quello che comunemente definiamo "stress", in momenti di sensazione psicologica di vuoto o di noia, ed il cibo viene rapidamente ingerito in maniera scomposta, incoerente ed eccessiva;
La sensazione che i teorici emotocognitivi hanno rintracciato essere la più frequente è però corrisponde ad una "procedura" di comportamento che si innesca in modo del tutto involontario e che porta la persona a cercare il cibo. Inizialmente gradualmente poi sempre più frequentemente o in modo non coerente con il "gusto".
In alcuni casi è capitato che due persone (ad esempio due familiari o due amiche, ecc.) si abbuffino insieme provocandosi successivamente il vomito; condotta questa che viene definita in gergo "orgia alimentare".
A volte il momento dell'abbuffata risulta quasi non appartenere alla persona che lo mette in atto, come se in quel frangente si perdesse non soltanto il controllo ma anche la percezione di se stessi o dell'ambiente in cui ci si trova. Questi sono sintomi di natura ansioso-dissociativa e prendono il nome di derealizzazione o depersonalizzazione.
Da un punto di vista fenomenologico-funzionale esistono quindi molti sottotipi di bulimia nervosa anche se il fenomeno sembra lo stesso. La modalità in cui il paziente vive il proprio stato a volte disorienta i clinici che scelgono vie il trattamento in una specifica direzione per uno o in un'altra direzione per l'altro. In realtà la psicologia emotocognitiva ha dimostrato che ogni forma di processo organizzativo disfunzionale può essere compreso applicando il modello che la teoria emotocognitiva ha definito del "loop disfunzionale". In questo modo si elimina la complessità di un fenomeno e lo si riduce ai processi organizzativi di base. Il loop disfunzionale, in sintesi, rappresenta uno schema circolare, un vero e proprio circolo vizioso, in cui la persona sperimenta che, nonostante ogni tentativo di risolvere il problema, esso sembra mantenersi o addirittura peggiorare. Per la psicologia emotocognitiva è necessario modificare questo circuito chiuso e offrire di nuovo alla persona la capacità, del tutto autonoma, di gestione della propria vita.
Il tentativo di controllo del peso attraverso condotte compensatorie o di eliminazione può essere sia un tratto ossessivo-compulsivo che un tratto impulsivo. Nella maggior parte dei casi risulta un processo di natura ansiosa.
Nei pazienti con diagnosi di disturbo borderline associato al sintomo bulimico, il tratto caratteristico è la continua perdita di controllo, ovvero un aspetto del comportamento che possiamo definire impulsivo. Tutto questo è accompagnato da oscillazioni dell'umore e dell'immagine di sé, degli altri e del mondo in generale. Dalla nostra esperienza appare chiaro che il fenomeno bio-psico-sociale che definiamo bulimia nervosa possa in molti casi essere la manifestazione sintomatica di un'organizzazione disfunzionale di personalità impulsiva soprattutto quando associata ad un altro comportamento impulsivo come spendere eccessivamente, promiscuità sessuale, uso di sostanze, guida spericolata, ecc.

Esistono casi di alternanza tra fenomeni bulimici ed anoressia. Anche questi casi grazie alla innovazioni teoriche apportate dalla psicologia emotocognitiva vengono trattati utilizzando lo schema del loop disfunzionale. Attraverso un breve trattamento psicoeducativo è quindi possibile portare tali sintomi a remissione spontanea ripristinando una modalità di organizzazione della persona in senso funzionale.

Il nostro modello teorico, la psicologia emotocognitiva, sovrappone alla diagnosi fenomenologica di tipo categoriale o dimensionale una valutazione dell'organizzazione funzionale del nostro sistema di riferimento. Diagnosi clinica e diagnosi funzionale sono quindi integrate. Significa che i disturbi sono soltanto i fenomeni e pertanto sono strettamente legati ai fattori bio-psico-sociali. Questo rende giustizia dei dati epidemiologici che riscontrato in contesti sociali diversi gap percentuali molto elevati tra disturbi mentali.

Alla base però c'è la stessa organizzazione funzionale (o disfunzionale) che però si manifesta attraverso sintomi diversi sia da contesto a contesto sia da persona a persona. Il nostro modello sistemico-relativista, la teoria emotocognitiva, tiene pertanto in considerazione il complesso di fattori bio-psico-socio-ambientali che sostengono ogni fenomeno appartentemente patologico.
 

Spesso non si sa è che l'intervento psicologico non è necessariamente sempre rivolto al paziente con bulimia, soprattutto quando il paziente è un minorenne (occorre se possibile evitare al minore di essere inserito in un contesto sanitario di tipo psicologico) o quando il paziente non vuole assolutamente, per propria scelta, recarsi da uno psicologo. In questo caso l'intervento psicologico può essere rivolto anche ad un solo familiare o partner con cui il paziente bulimico ha una relazione stretta e quotidiana e che viva "sotto lo stesso tetto". Questo perché l'intervento che definiamo indiretto, anche se tecnicamente è diretto al sistema, modificando alcuni comportamenti di coloro che vivono con il paziente, può indurre cambiamenti nel paziente stesso anche quando questi non viene direttamente in studio. Il trattamento psicologico indiretto utilizzando la psicologia emotocognitiva risulta più efficace in caso di minorenni o comunque in caso di adolscenti.

Trattamento Psicologico della Bulimia Nervosa
In psicologia emotocognitiva il trattamento psicologico della bulimia nervosa è testo al recupero della libertà e dell'autonomia della persona, ha una durata piuttosto breve in termini di numero complessivo di sedute (un protocollo base ne prevedere circa 10 più un breve processo di mantenimento). L'obiettivo è la piena riabilitazione del paziente e lo strumento sanitario utilizzato è esclusivamente in colloquio psicologico, senza quindi uso di psicofarmaci e senza psicoterapia. L'approccio è orientato al presente verso il futuro, non va né a scavare nel passato, né a focalizzare l'attenzione sulle relazioni, né a parlare di cibo o diete, né ci si perde in chiacchiere inutili. Il trattamento psicologico in psicologia emotocognitiva è soprattutto di tipo psicoeducativo, ciò che varia notevolmente rispetto ad altri trattamenti non è soltanto la durata breve ma soprattutto la variazione teorica circa quelli che sono i processi di organizzazione dell'organismo. La teoria emotocognitiva ha infatti dimostrato che ciò che mantiene un sintomo, un problema od un disturbo è legato a errate convinzioni sul funzionamento del proprio organismo da parte non soltanto della singola persona ma, a volte, dell'interno sistema sociale. Per noi ogni persona è sana ma incastrata nel "loop disfunzionale". Quindi si fa leva sulla sanità della persona fornendo strumenti pratici affinché sia in grado di tornare ad essere libera di gestire la propria vita, libera realmente di scegliere.

a cura del
Dott. Marco Baranello

Letture e Articoli di Approfondimento

Baranello, M. (2007) Terapia breve della bulimia nervosa in psicologia emotocognitiva. SRM Psicologia Rivista (Psyreview.org), Roma 22 aprile 2007. [Leggi Articolo]


 

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