| Bulimia
Nervosa e Abbuffate Incontrollate |
nota. dalla nostra esperienza clinica è emerso che
una percentuale considerevole di pazienti con diagnosi di
bulimia nervosa presentavano chiari sintomi di disturbi di
personalità del gruppo B specialmente disturbo borderline di
personalità e disturbo istrionico. Per altri casi di bulimia
invece, sia nei maschi che nelle femmine, si evidenziano
tratti di tipo ossessivo, a volte accompagnati anche da
compulsioni. Il trattamento psicologico della bulimia con
condotte di eliminazione come vomito, uso di lassativi
oppure con condotte compensatorie come eccessivo esercizio
fisico è ugualmente efficace sia nei casi di organizzazioni
di personalità di tipo impulsivo che di tipo
ansioso-ossessivo.
Diagnosi di Bulimia Nervosa
presentiamo ora il set di criteri diagnositici necessari
affinché lo psicologo possa attribuire una diagnosi di
bulimia nervosa. Si ricorda che la valutazione diagnostica è
un processo clinico-sanitario complesso che non può essere
effettuato senza ricorrere ad un professionista della salute
in quanto una diagnosi non è mai pura. Il clinico ha
necessità di un attivare un processo
diagnostico-differenziale e valutare possibili e, probabili,
comorbidità soprattutto con i disturbi di personalità.
I criteri diagnostici per una diagnosi di bulimia sono i
seguenti (DSM-IV):
A) Ricorrenti abbuffate. Un'abbuffata è
caratterizzata dai entrambi i seguenti criteri:
1) mangiare in un definito periodo di tempo (es.
2 ore), una quantità di cibo significativamente
maggiore di quello che la maggior parte delle
persone mangerebbe nello stesso tempo ed in
circostanze simili;
2) sensazione di perdere il controllo durante
l'episodio (es. sensazione di non riuscire a
smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto
si sta mangiando)
B) Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie
per prevenire l'aumento di peso, come vomito autoindotto,
abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri
farmaci, digiuno od esercizio fisico eccessivo.
C) Le abbuffate e le condotte compensatorie si
verificano entrambe in media due volte alla settimana,
per tre mesi.
D) I livelli di autostima sono indebitamente
influenzati dalla forma e dal peso corporei.
E) L'alterazione non si manifesta esclusivamente nel
corso di episodi di Anoressia Nervosa.
Lo psicologo deve specificare se il disturbo si
presenta:
con condotte di eliminazione. Se nell'episodio
di bulimia nervosa il soggetto ha presentato
regolarmente vomito autoindotto oppure uso inappropriato
di lassativi, diuretici o enteroclismi;
senza condotte di eliminazione. Se
nell'episodio attuale il soggetto ha utilizzato
regolarmente altri comportamenti compensatori
inappropriati, quali il digiuno o l'esercizio fisico
eccessivo, ma non si dedica regolarmente al vomito
autoindotto o all'uso inappropriato di lassativi,
diuretici od enteroclismi.
E' necessario ricordare che ognuno dei criteri da A ad E
devono essere contemporaneamente soddisfatti per una
valutazione diagnostica in tal senso.
Comprensione e Terapia della Bulimia Nervosa
La bulimia si può manifestare attraverso comportamenti
di abbuffate con o senza condotte di eliminazione. La
condotta di eliminazione più nota, che segue l'abbuffata, è
il vomito autoindotto, ma esistono altri comportamenti che
potremmo definire o impulsivi oppure compulsivi come l'esercizio fisico
eccessivo, l'uso di lassativi o diuretici, ecc. che si
configurano come condotte compensatorie.
Ciò che i pazienti con Bulimia Nervosa sembrano aver perso
in genere è la
sensazione piacere in relazione al cibo. In alcuni casi c'è
la sensazione di perdita di controllo soprattutto quando
l'abbuffata ed eventualmente il vomito è una condotta che
viene vissuta come spiacevole.
Per alcuni pazienti, soprattutto donne, il vomito viene
vissuto come piacevole perché offre una sensazione al paziente
di gratificazione dovuta ad un potente sentimento che
condiziona le nostre scelte e che definiamo "senso di
volizione". Il piacere che molti sperimentano legato al
vomito è una sensazione che lo psicologo cercherà di non
intaccare. Il trattamento psicologico viene orientato
infatti al ripristino libertà di scelta del paziente.
Infatti spesso il paziente è costretto a vomitare e,
paradossalmente, non libero di farlo. Ed è per questo che
ogni tentativo di bloccare l'azione produce l'effetto
opposto.
L'abbuffata spesso avviene in momenti di solitudine, di
stress, di sensazione psicologica di vuoto o di noia, ed il
cibo viene rapidamente ingerito in maniera scomposta,
incoerente ed eccessiva; capita che due pazienti (ad esempio
due familiari o due amiche, ecc.) si abbuffino insieme
provocandosi successivamente il vomito; condotta questa che
viene definita "orgia alimentare".
A volte il momento dell'abbuffata risulta quasi non
appartenere alla persona che lo mette in atto, come se in
quel frangente si perdesse non soltanto il controllo ma
anche la percezione di se stessi o dell'ambiente in cui ci
si trova.
Esistono quindi molti sottotipi di bulimia nervosa anche
se il fenomeno sembra lo stesso. La modalità in cui il
paziente vive il proprio stato orienta il trattamento in una
specifica direzione. L'obiettivo finale è la
riappropriazione da parte del paziente del suo senso di
controllo e di libertà di scelta rispetto a condotte che
facilmente sono coatte.
Il tentativo di
controllo del peso attraverso condotte compensatorie o di
eliminazione può essere sia un
tratto ossessivo-compulsivo che un tratto impulsivo, ovvero
essere legato ad una difficoltà di controllo degli impulsi.
Nei pazienti con diagnosi di disturbo borderline associato
al sintomo bulimico, il tratto caratteristico è la
continua perdita di controllo, ovvero un aspetto del
comportamento che possiamo definire impulsivo. Tutto questo
è accompagnato da
oscillazioni dell'umore e dell'immagine di sé, degli altri e
del mondo in generale. Dalla nostra esperienza appare chiaro
che il fenomeno bio-psico-sociale che definiamo bulimia
nervosa possa in molti casi essere la manifestazione
sintomatica di un'organizzazione disfunzionale di
personalità impulsiva soprattutto quando associata ad un
altro comportamento impulsivo come spendere eccessivamente,
promiscuità sessuale, uso di sostanze, guida spericolata,
ecc.
Esistono casi di alternanza tra fenomeni bulimici ed
anoressia. In questo caso il trattamento psicologico verterà
sulla ricerca di una stabilità delle condotte, dell'umore e
dell'immagine di sé.
Il nostro modello teorico, la psicologia emotocognitiva,
sovrappone alla diagnosi fenomenologica di tipo categoriale
o dimensionale una valutazione dell'organizzazione
funzionale del nostro sistema di riferimento.
Significa che i disturbi sono soltanto i fenomeni e pertanto
sono strettamente legati ai fattori psico-sociali. Questo
rende giustizia dei dati epidemiologici che riscontrato in
contesti sociali diversi gap percentuali molto elevati tra
disturbi mentali.
Alla base però c'è la stessa organizzazione funzionale (o
disfunzionale) della personalità che però si manifesta
attraverso sintomi diversi sia da contesto a contesto sia da
persona a persona. Il nostro modello sistemico tiene
pertanto in considerazione il complesso di fattori
bio-psico-sociali che sostengono ogni fenomeno patologico.
L'intervento psicologico in caso della bulimia nervosa e
delle abbuffate può
essere considerato attualmente un percorso necessario sia
per il paziente quanto è egli stesso a richiederlo oppure
per un familiare che vive in stretta relazione col paziente.
Quest'ultimo punto è importante perché ciò che spesso non si
sa è che l'intervento psicologico non è necessariamente
sempre rivolto al paziente con bulimia, soprattutto quando
il paziente è un minorenne (occorre se possibile evitare al
minore di essere inserito in un contesto sanitario di tipo
psicologico) o quando il paziente non vuole assolutamente,
per propria scelta, recarsi da uno psicologo. In questo caso
l'intervento psicologico di sostegno può essere rivolto
anche ad un solo familiare o partner con cui il paziente
bulimico ha una relazione stretta e quotidiana. Questo
perché l'intervento che definiamo indiretto, anche se
tecnicamente è diretto al sistema, modificando alcuni
comportamenti di coloro che vivono con il paziente, può
indurre cambiamenti nel paziente stesso anche quando questi
non viene direttamente in studio.
Oggi la terapia attraverso il colloquio psicologico della
bulimia nervosa è uno dei mezzi sanitari più efficaci, senza
uso di farmaci. La durata della cura è piuttosto breve così
come la frequenza degli incontri è dilazionata. Il sintomo
si riduce nella quasi totalità dei casi ed è altissima la
percentuale di risoluzione della condotta bulimica. La
durata media del trattamento psicologico non supera le 10-15
sedute per i pazienti con tratti ossessivi e delle 15-20
sedute per i pazienti con tratti disorganizzati ed
impulsivi. Ma i primi vantaggi della terapia psicologica
della bulimia si evidenziano già dall'inizio del
trattamento.
a cura del
 Dott.
Marco Baranello
Letture e Articoli di Approfondimento
Baranello, M. (2007) Terapia breve della bulimia nervosa
in psicologia emotocognitiva. SRM Psicologia Rivista
(Psyreview.org), Roma 22 aprile 2007. [Leggi
Articolo]
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